欠陥住宅関東ネット通常相談
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ご注意
相談日について
お申込みから２週間程度のお時間をいただいて、担当の弁護士・建築士を選任いたします。
ご相談は、選任弁護士・建築士の決定後になりますので、 予めご了承ください。
   

※お名前:

※お名前（フリガナ）:

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※年齢:

 歳

※ご職業:

※郵便番号:

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※ご住所
（都道府県）:

※ご住所
（都道府県以下）:
注）ビル・マンション名・部屋番号までご記入ください

※電話番号:

 （半角数字 例：00-0000-0000）

FAX:

 （半角数字 例：00-0000-0000）

※メールアドレス:

 （半角英数）

※メールアドレス
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 （半角英数）

※日中の
ご連絡先電話番号:

 （半角数字 例：00-0000-0000）

※日中のご連絡先:

 ご自宅　 携帯電話
お勤め先→名称：

※物件所有者のお名前:

※物件所有者と
お申込者の関係:

※個人情報の
第三者への開示:

お申し込みフォームに入力した内容を、
①相談担当者に開示すること、②氏名や住所を伏せた形で研修や講演に使用することにそれぞれ同意する。

同意する

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ご相談対象物件の情報
※印以外は、おわかりになる範囲でご記入ください
   

※対象物件所在地
（都道府県）:

※対象物件所在地
（都道府県以下）:
注）ビル・マンション名・部屋番号までご記入ください

最寄り駅:

敷地の所有形態:

 自己所有　 賃貸借（借地）
その他→詳細：

いつから 敷地を
所有されていますか:

 以前から所有
建物と同時に建物供給業者から購入
建物と同時期に別の業者から購入

建物の所有形態:

 自己所有　 賃貸借
その他→詳細：

建物規模（戸建て）:

 地上  階 ・地下  階 　（半角数字）

建物規模（マンション）:

 総  階建ての  階部分・全戸数  戸 　（半角数字）

建物の用途:

 自己住居用
事務所・店舗用
賃貸用（住居・店舗等含む）
その他→詳細：

延べ床面積
（または専有面積）:

 平方メートル　 （半角数字）

建物の構造:

 在来木造
２×４
鉄骨造
鉄筋コンクリート造
プレハブ→メーカー名：
その他→詳細：

お手元に
保有されている
書類・資料
（複数選択可）:

 工事請負契約書
売買契約書
重要事項説明書
媒介（仲介）契約書
設計図書
確認申請図書
登記簿謄本
土地測量図
公図
調査結果資料
写真・ビデオ・録音などの記録
相手方に提出した文書など
相手方から提出された文書など
その他→詳細

契約に使用した約款:

 民間連合
住宅金融公庫
業者作成
日弁連
その他

保有設計図:

 平面図のみ
構造図ほか詳細図あり
   
ご相談対象物件の契約内容
おわかりになる範囲でご記入ください
   

対象物件入手形態:

 注文住宅
建売住宅→ ※「その他」の場合→詳細：
　　　売買契約の契約時期:
中古住宅→売り主：

契約の相手:

契約者と建設業者が
異なる場合は建設業者名:

契約年月日:

 年 月 日 （和暦または西暦）

完成年月日:

 年 月 日 （和暦または西暦）

引渡年月日:

 年 月 日 （和暦または西暦）

築年数:

 年　 （半角数字）

契約上の瑕疵担保期間
（保証期間）:

 引渡日から 年 　（半角数字）

契約金額:

 万円　 （半角数字）

契約金額内訳（土地）:

 万円 　（半角数字）

契約金額内訳（建物）:

 万円　 （半角数字）

設計契約:

 あり　→ 設計者または事務所名：
なし
   
ご相談の内容
おわかりになる範囲でご記入ください
   

被害内容:

 欠陥現象
壁・基礎などの亀裂
雨漏り
異常振動
傾斜
建具の建付不良
床鳴り
遮音性不良
上水道不良
下水道不良
結露
カビ
外観不良
内装不良
その他→詳細： （２００字以内）

契約上のトラブル
工期の遅れ
追加工事などに関わる金銭トラブル
その他→詳細： （２００字以内）

他機関などへの相談:

 弁護士に
建築士に
消費者センターに
対象物件の調査を

手続き:

 相手方と　→ 交渉中　 交渉したが決裂
調停　→ 係属中　 不調
訴訟 → 係属中　 不調
建築工事紛争審議会→ 係属中　 不調

相手の言い分
（４００字以内） :

ご相談の要件
（４００字以内） :

初回の相談希望:

 建築士
弁護士

建築士による予備調査:

 希望する
希望しない

建築士による本調査:

 希望する
希望しない